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その際には下記の項目をご記入ください。
1.お名前(ふりがな)
2.生年月日(未成年の方は保護者の同伴が必要です)
3.電話番号
4.メールアドレス(送信元と同一の場合は結構です)
5.ご紹介者名(関係を簡単に)
6.相談内容(部位、範囲や大きさなど)
   (例:顔全体のシミ、頬一部の傷痕十円玉位、など)
7.特に希望する日や曜日などがありましたら
   (新患の受け付けはほぼ平日のみです)
8.ご質問などがありましたら

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「初診で来院される方へ」を必ずお読みください



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