ご予約は以下のフォームからお願いします。
初診の方
下記の項目をご記入ください。
1.お名前(ふりがな)
2.生年月日
※未成年の方は保護者の同伴が必要です
3.電話番号
4.メールアドレス
5.ご紹介者名(いらっしゃる場合。ご関係を簡単に)
6.相談内容(部位、範囲や大きさなど)
例: 顔全体のシミ、頬一部の傷痕十円玉位、など
7.特に希望する日や曜日などがありましたら
※初診の受け付けはほぼ平日のみとなります
8.ご質問などがありましたら
スマートフォンなどでドメイン拒否設定をされている場合は、
当クリニックからの返信が届かない場合がありますのでご注意ください。
再診の方
下記の項目をご記入ください。
1.お名前(ふりがな)
2.生年月日
3.電話番号
4.メールアドレス
5.希望コースや治療内容
6.希望日時
※コース治療の場合は「予約空き枠カレンダー」をご覧ください
7.ご質問などがありましたら
スマートフォンなどでドメイン拒否設定をされている場合は、
当クリニックからの返信が届かない場合がありますのでご注意ください。